在《当“一机多能”的迈瑞呼吸机遇上重症新型冠状病毒肺炎的呼吸治疗》中,我们对新型冠状病毒肺炎轻度、轻中度ARDS患者的呼吸治疗及呼吸机使用做了详细说明。
迈瑞呼吸机具备丰富的通气模式可供选择,包括V-A/C,P-A/C、PRVC、CPAP、APRV、NIV等。临床上实施有创通气时,考虑患者实际状况的同时,建议选择熟悉的通气模式。
V-A/C
a.选择定容模式(V-A/C);
b.输入预计潮气,观察监测Pplat是否<30cmH2O;
c.当Pplat>30cmH2O,适当下调Vt,可能导致PaCO2升高;
d.理论上每降低1ml/IBW,则需要增加5次RR。也可结合PetCO2监测结果增加RR;
e.如果患者具有自主呼吸,结合患者表现和波形形状选择合适流速。
PS:迈瑞呼吸机可直接/间接设置吸气流速。间接设置,通过设置吸气时间等参数来推算吸气流速(吸气流速=潮气量/送气时间=潮气量/(吸气时间-吸气暂停时间)=潮气量/(吸气时间-吸气时间×吸气暂停%)。如果需要精确的测量呼吸力学,则需要使用容控模式。
如患者具有较强自主呼吸,在临床认为有必要保留自主呼吸的情况下,更推荐使用定压和自主模式。一方面能避免平台压过高;另一方面能更有效的改善重力依赖区肺泡的塌陷(保持合适的肺泡通气量)。但需注意观察潮气量变化,避免自主呼吸过强引起的潮气量增加而带来肺损伤。
P-A/C
a.假设Vt500ml;
c.呼出潮气量>500ml潮气量(步骤a预设的),Tve/IBW>8,不符合肺保护通气策略。
d.下调△P为13cmH2O,监测呼出潮气量(583),TVe/IBW(8.3);
e.继续下调△P为11cmH2O,监测呼出潮气量(493),TVe/IBW(7.0);
以肺保护通气策略为前提,确保通气量,控制驱动压(△P<15cmH2O的同时,避免VILI的发生。
(反映肺内压力的变化,包括气道峰压、平台压、呼末正压,重点关注平台压)
(实现对潮气量的计算监测,包括呼出/吸入潮气量、TVe spn、Tve/IBW)
呼出潮气量和预计潮气量的差值,可判断当前通气支持条件能否满足肺泡通气需求。较高时,可能造成气压伤或抑制患者自主呼吸;较低时,会导致通气不足,氧供障碍,影响患者预后(还可帮助医生判断管道是否漏气,辅助完成气囊漏气试验)。
Tve/IBW的监测,以确保患者“肺保护性通气策略”进行有创呼吸治疗。
(实际监测的是呼吸系统的黏性阻力,包括吸气阻力与呼气阻力)
吸气阻力(Ri)和呼气阻力(Re)的监测,可帮助医生及时发现管路阻力变化,避免患者产生医源性iPEEP。尤其是疫情期间,当管路阻力出现明显增高时,需检查、更换呼气端细菌过滤器,以免为参数监测带来不必要的干扰。
(实际测定的呼吸系统的顺应性。大部分情况下胸壁顺应性是相对固定,所以一般用测定的总顺应性来反映肺顺应性)
静态顺应性的测定,可辅助医生及时了解新型冠状病毒重症患者肺部的病情变化,判断患者肺顺应性是否得到改善,肺部死腔是否正在减少,肺换气功能是否在恢复。
肺顺应性可指导通气参数的设定(比如在使用P-A/C通气模式时,随着肺顺应性的改善,前序设置的压力可能会导致输入的潮气量增加。这时,便需根据肺顺应性减少压力设定)。另外,需警惕因输液导致的肺顺应减少的发生。
如需更准确的平台压和静态顺应性的测定,“吸气保持”功能可以实现。将迈瑞呼吸机调至V-A/C模式,关闭“辅助触发”,设定一定的“吸气暂停”时间,调低“呼吸频率”(4-6次/min)。
有创通气中氧合下降怎么办?需要如何调节?先从这3个问题着手。
V-A/C
调高氧浓度/潮气量:提高肺泡内氧分压,改善氧气弥散,增加血氧分压和氧含量;
增加吸气暂停(%):增加氧气在肺泡内停留时间,提高氧气弥散量,有利肺泡内气体再分布,改善通气血流比例失调;
调高呼末正压:维持部分塌陷肺泡的开放,改善肺顺应性,降低通气血流比例失调。
P-A/C
可以考虑更换为APRV通气模式,APRV模式本质是反比通气模式。具有一定肺复张效应的同时,高压相允许患者自主呼吸。通气和压力参数的设定以及监测原则与上述内容原则一致(不具体展开)。
Q3:最佳PEEP怎么设?
充分复张塌陷的肺泡是保证呼气末正压效应的前提,是治疗ARDS顽固性低氧血症的前提。临床上,为了避免VILI发生,遵循小潮气量通气策略(Pplat<30cmH2O),但较小的Pplat不利于塌陷肺泡的复张。
所以,吸气期肺泡的充分膨胀是呼气末正压维持塌陷肺泡充分开放的基础。换言之,吸气期肺泡打开的越充分,呼气期呼末正压维持肺泡开放的可能性越高。
1.评估肺可复张性
迈瑞呼吸机具有叹息功能和肺复张工具(SI),即叹气法和控制性肺膨胀法,可根据自身判断选择使用。建议使最熟悉的肺复张方法实施肺复张。
当然,除最佳氧合法外,还有多种PEEP滴定方法可选,比如PEEP递减法、P-V曲线法、食道压法、牵张指数法等,选择适合临床条件且自身最熟悉的方法为最优。
迈瑞呼吸机自带强大辅助工具,直接提供食道压、牵张指数和低流速P-V曲线的监测,多维协助临床设定合适的PEEP值。
在实现目标氧合过程中,建议阶梯式小幅调节参数,并密切关注呼吸机监测值和生命体征。不盲目追求SPO2 100%,需以患者基本情况为基础。